العش لـ«الوطن»: 20 بالمئة من التأمين الصحي يساء استخدامه والعقوبات بحق الأطباء غير رادعة

كشف مدير هيئة الإشراف على التأمين سامر العش لـ«الوطن» عن تجاوز نسبة سوء الاستخدام في التأمين الصحي 20 بالمئة، وذلك حسب المعلومات الواردة من شركات الإدارة ومقدمي الخدمات.
جاء ذلك على هامش ندوة الإثنين التأميني التي عقدت أمس في غرفة تجارة دمشق، وناقشت تصنيف إساءة استخدام التأمين الصحي (احتيال، غش، إساءة استخدام).
ولفت العش إلى وجود 8 آلاف مقدم خدمة للقطاع الإداري، وأن من تم فصلهم لا يشكلون إلا نسبة قليلة لا تتجاوز 1 بالمئة، مبيناً أن العقوبات الرادعة المتعلقة بمقدمي الخدمات من نقابة الأطباء هي عقوبات مسلكية ليست رادعة كما يجب.
من جهته، صرّح وسيط التأمين رامي خوري لـ«الوطن» بأن الحلول الحالية لإساءة استخدام التأمين تكون حصراً من خلال لجان تأديب ضمن النقابات في حال الشكوى على أي طبيب أو مقدم خدمة، وكذلك في حال تقديم المؤمن له إفادات خاطئة في التعريف عن نفسه وعن حالته الصحية، مبيناً بأنه لا عقوبات شديدة في هذا الموضوع.
وأوضح العش خلال الندوة أن سوء الاستخدام ينطلق أحياناً من نية إيجابية، لكن يكون هناك إساءة في عملية الاستخدام وإجراءات مزود الخدمة لشركة التأمين ويكون هناك نوع من الهدر، لذا نجد أن التأمين الصحي دائماً خاسر.
إلى ذلك قال خوري «نحن بحاجة إلى قانون خاص يعالج هذه الحالات ويوصفها فيتم من خلاله ضبط السوق والابتعاد قدر الإمكان عن الخلل في التأمين الصحي».
وبيّن أن الإساءة في استخدام التأمين الصحي هي الحصول على منفعة تأمينية من دون وجه حق، وتصنف ضمن سوء استخدام واحتيال وغش، موضحاً أن سوء الاستخدام هو أنشطة فردية لا تتفق مع الممارسات التأمينية، وهي أنشطة قد تؤدي إلى تكلفة غير ضرورية، أو التعويض عن خدمات ليست ضرورية من الناحية الطبية والتي لا تحقق المعايير المعترف بها مهنياً للرعاية الصحية.
واستعرض خوري نماذج لسوء الاستخدام كتقديم خدمات طبية غير ضرورية لا تلبي المعايير المعترف بها طبياً، وتجاوز الأتعاب الفعلية المسموح بها مقابل تقديم الخدمات، وتقديم خدمات إضافية من مقدمي الخدمات أكثر من الحاجة، والمعاينات الإضافية غير المطلوبة وغيرها، مشيراً إلى انعكاسات سوء الاستخدام على الملف الطبي، حيث يؤدي إلى خلل في الملف الطبي للمريض لتضمنه بيانات خاطئة.
على حين بين أن الغش هو محاولة الحصول على منفعة وأموال من خلال نشاط التأمين من دون وجه حق، ويحدث نتيجة تواطؤ أي من الأطراف المتعاملة والمستفيد من نشاط التأمين، لافتاً إلى أن بطاقة التأمين الصحي لا تقدم أي نوع من الضوابط، وأن الآلية التي يتم من خلالها الضبط ضعيفة جداً لتحديد هوية المستفيد وتوافقه مع المعلومات والبيانات الخاصة به كبطاقة التأمين، وأشار إلى أن الاحتيال هو أي فعل متعمد وغير آمن يمكن أن يؤدي إلى فائدة غير مصرح بها للشخص الذي يرتكب الفعل أو أي شخص آخر لا يحق له الحصول على المنفعة.