مدير السورية للتأمين لـ«الوطن»: حل إشكاليات التأمين الصحي وعودة المشافي لاستقبال المؤمِّنين

| محمد راكان مصطفى

كشف مدير عام المؤسسة السورية للتأمين ياسر المشعل لـ«الوطن» عن أن إجمالي المطالبات في التأمين الصحي المدفوعة في عام 2015 بلغت 5.9 مليارات ليرة سورية.
وفي تفاصيل المطالبات المدفوعة حسب النوع بلغ إجمالي المطالبات للأطباء 1.15 مليار ليرة سورية ما يعادل 19.3 % من إجمالي المطالبات، ومطالبات أطباء الأسنان بلغ 26 مليون ليرة سورية ما يعادل 0.4% إجمالي المطالبات، وبلغت مطالبات المشافي 1.59 مليار ليرة سورية ما يعادل 26.7% من إجمالي المطالبات.
على حين بلغ إجمالي المطالبات المدفوعة من المؤسسة إلى الصيدليات 2.56 مليار ليرة سورية ما يعادل 43% من إجمالي المطالبات، وبلغت مطالبات المخابر 462 مليون ليرة سورية ما يعادل 7.7%، ومطالبات مراكز الأشعة 92 مليوناً ما يعادل 1.5%، إضافة إلى تسديد مطالبات نظارات وعلاج فيزيائي ومطالبات مراكز طبية وتجهيزات طبية.
وحسب المشعل شهدت الشكاوى المقدمة إلى المؤسسة في مجال التامين الطبي انخفاضاً ملحوظاً حيث كان عدد الشكاوى عام 2014 نحو 450 لتنخفض في عام 2015 إلى 150 شكوى على حين لم يصل خلال العام الحالي وحتى تاريخه إلى المؤسسة سوى 3 شكاوى.
وعن عدم قيام بعض الصيدليات بصرف بعض أنواع الأدوية بين المشعل أن هذا الموضوع يعود إلى عدة حالات يجب التمييز بينها، الحالة الأولى أن تكون الأدوية في الوصفة غير مغطاة تأمينياً كالأدوية العشبية وأدوية الأمراض المستثناة من البوليصة وبالتالي لا يتم الموافقة على صرفها من الصيدلية، موضحاً أنه على المؤمن قراءة الكتيب المرفق مع البطاقة التأمينية للوقوف على الأمراض المشمولة وغير المشمولة بالبوليصة التأمينية.
والحالة الثانية حسب مدير السورية للتامين تعود إلى عدم توافر الدواء أو عدم توافر جزء من الوصفة لدى الصيدلية وهذه مشكلة لا تعتبر مشكلة تأمينية، ورغم ذلك يمكن للمؤمن له الاتصال على الأرقام على البطاقة لتقوم الإدارة بتوجيهه إلى الصيدلية التي يتوافر لديها الدواء المطلوب.
وفي الحالة الثالثة يكون الدواء غير متوافر بالمطلق أو مقطوعاً أو غير مستورد حالياً وهي أيضاً ليست مشكلة تأمينية وتعتبر من الحالات العامة التي فرضتها ظروف الأزمة التي يمر بها القطر، وقد واجهت المؤسسة هذا الموضوع عن طريق إصدار قوائم بالأدوية غير المتوفرة والبدائل الدوائية المتوافرة بهدف تخديم المؤمن بأفضل وسيلة ممكنة.
وبين المشعل أن تعرفة المخبر وفق تسعيرة وزارة الصحة 75 ليرة سورية ونتيجة لرفع هيئة المخابر التسعيرة إلى 125 ليرة سورية تم الطلب من المخابر أن يتم اعتماد التسعيرة الجديدة من وزارة الصحة، والتي بدورها لم تمنح موافقتها على التعرفة الجديدة، ما أدى إلى زيادة الشكوى بسبب تحميل المخابر للمؤمن 60% من قيمة الوحدة المخبرية، وبهدف وفاء المؤسسة بالتزامها مع المؤمن وفق ما ورد في عقد التامين بأن يتحمل المؤمن له فقط نسبة 10% من إجمالي فاتورة المخبر، قامت المؤسسة بالتفاوض مع هيئة المخابر ليتم الاتفاق على اعتماد تعرفة 100 ليرة سورية للوحدة المخبرية على ألا يتحمل المؤمن له سوى 10% من قيمة الفاتورة.
وأشار المشعل إلى أن المؤسسة تقدمت بكتب رسمية إلى وزارتي الصحة والمالية عن هذه المشكلة وأن الاتفاق الذي تم الوصول إليه تم برعاية هيئة الإشراف على التأمين بغية تخديم المؤمن له وضمن التزام المؤسسة بالشروط العقدية.
وأكد أنه تم حل الإشكالية مع المشافي وعودة جميع المشافي للعمل باستثناء أحد مشافي دمشق المشهورة، وذلك من خلال حل الإشكالية الخاصة بارتفاع أسعار المستهلكات الطبية نتيجة ارتفاع أسعار الصرف لأن أغلب المستهلكات تحتوي على مكون دولاري عال وبالتالي، ما دفع المشافي إلى المطالبة برفع أسعار الخدمات الطبية المقدمة لديها استجابة لارتفاع التكلفة وكانت هناك طلبات من بعض المشافي مغالى بها في ما بتعلق بالإقامة والفندقة، تم رفضها من المؤسسة وبشكل كامل أما باقي الطلبات فتمت دراستها وتم الوصول مع المشافي إلى اتفاق تضمن خطوتين.
الخطوة الأولى تم الاتفاق على تطبيق قرار رفع أسعار الأدوية بنسبة 50% الصادر عن وزارة الصحة فيما يتعلق بالدورية المستهلكة في غرفة العمليات أو ضمن المشفى في علاج الحالة المرضية للمؤمن لهم، والخطوة الثانية الاتفاق على اعتماد الاستمارة التعاقدية حيث تلتزم المشافي أن تحقق مستوى معيناً من الخدمة والتجهيزات والشروط الفنية حتى يتم قبولها ضمن شبكة المؤسسة، مشيراً إلى أن هذه الصيغة تعتبر استجابة للشروط العقدية للمؤمن لهم، حيث لا يتم تحميل المؤمن لهم أي تكلفة إضافية في المشفى عدا نسبة التحمل الواردة في العقد.