«السورية للتأمين»: شركات إدارة نفقات طبية تتهرب من مسؤولياتها وغير قادرة على فهم أبسط مبادئ التأمين الصحي
| محمد راكان مصطفى
وجهت المؤسسة العامة السورية للتأمين كتاباً إلى شركات إدارة النفقات الطبية بيّنت فيه أنه ورد إليها معلومات عن تهرب بعض الشركات من مسؤوليتها في إدارة المطالبات أو عدم قدرتها على إدارة المطالبات والعمل بشكل مهني وعلمي، وأن بعضها سعى للتسويق لدى الجهات المؤمن لها أو لدى جهات أخرى، تحت ذريعة أن المؤسسة قيدت عدد المطالبات للمؤمن الواحد وخفضته من (12) إجراء إلى (5) وسوقت أيضاً بأن هذا الإجراء مخالف للعقد الموقع.
المؤسسة أوضحت في كتابها (حصلت «الوطن» على نسخة منه) أن هذا الإجراء وهذا الشرط لا علاقة له بعدد المطالبات التي يحق للمؤمن إجراؤها حسب العقد بل هو معيار لضبط أداء شركات الإدارة وليس لعدد مطالبات المؤمن له فهو إجراء خاص بالشركة وليس بالمؤمن له وأن عدد المطالبات للمؤمن الواحد حسب العقد لم يتغير.
واستغربت المؤسسة من عدم قدرة هذه الشركات فهم كتابها و«فهم هذا المعيار رغم أنه معيار عالمي ومعمول به وهو ما يقودنا للقناعة بأن هذه الشركات غير قادرة على إدارة المطالبات ما دامت غير قادرة على فهم أبسط مبادئ التأمين الصحي».
وطلبت المؤسسة إلى هذه الشركات الكف عن التسويق السلبي لإدارة المؤسسة لعقودها «تحت طائلة إلغاء العقد معها بشكل فوري إضافة إلى تأكيدنا بأن الشركة غير القادرة على الالتزام بهذه المعايير يمكنها تقديم الاعتذار عن إدارة العقود.. متأسفة على المستوى الذي وصلت إليه بعض الشركات وهو ما يدل على عدم المهنية والتشكيك بقواعد عمل هذه الشركات وغايتها».
يأتي هذا الكتاب توضيحاً لكتاب المؤسسة منذ فترة إلى شركات إدارة النفقات الطبية والذي وضعت المؤسسة بموجبه مجموعة من المعايير لاحتساب معدلات أداء الشركات ومحاسبتها. وبررت المؤسسة إجراءها أنه جاء بناء على دراسة البيانات السنوية لعام 2016 التي بينت وجود تفاوت كبير في معدلات الخسارة للعقد الإداري المدار من شركات إدارة النفقات الطبية، إذ تراوحت معدلات الخسارة بين 140% و280% حسب الشركة إضافة إلى اختلاف عدد الزيارات للمؤمن الواحد ومتوسط قيمة الزيارة الواحدة بشكل كبير ما يدل على تباعد معدلات الأداء بين الشركات.
ونتيجة لذلك طلبت المؤسسة من جميع الشركات العمل على ضبط المطالبات بشكل جدي وحثيث ومتابعة حالات سوء الاستخدام ليحصل المؤمن على الخدمة عند الحاجة إليها، وعدم التساهل إطلاقاً بحالات سوء الاستخدام على أنواعها، إضافة إلى عرض حالات سوء الاستخدام على المؤسسة ليصار إلى اتخاذ الإجراء المناسب حسب دليل.
كما لاحظت المؤسسة تفاوتاً في نسبة القدرة على ضبط المطالبات والتي لم تتعد في أفضل الأحوال نسبة 60% ومن ثم فإن تعزيز قدرة الشركة على ضبط المطالبات بشكل جدي يشكل معياراً من المعايير الأساسية لقدرة الشركة على إدارة العقود.
كما ألزمت المؤسسة بموجب الكتاب شركات إدارة النفقات الطبية بعدم إعطاء أي استثناء لتغطية حالة من الحالات غير المغطاة مهما كانت الأسباب، إضافة إلى الالتزام بنموذج الفواتير المعمم عليها مؤخراً في العام 2017 حيث سيتم استنتاج معايير التقييم على أساسه.
وأوضح الكتاب أن تقييم الشركة وفق معدلات الأداء المحددة من المؤسسة وقدرتها على ضبط المطالبات وتحسين الخدمة سيكون أساساً لتوزيع العقود وبالتالي فإن الشركة التي لا تلتزم بهذه المعايير سيفرض بحقها الإجراءات اللازمة التي تصل إلى حد إلغاء التعاقد معها بالمقابل ستحصل الشركة المحققة لأفضل المعايير التي تنال رضى المؤمنين على حصة أكبر من عقود التأمين لدى المؤسسة. وفي هذا الإطار تم تشكيل لجنة لوضع بروتوكولات القبول والرفض وتعميمها على باقي الشركات لمساعدتها بخفض معدلات الخسارة لديها إضافة إلى إعادة النظر بأسعار الخدمات الطبية المقدمة وفق بوليصة التأمين الصحي للمؤسسة بحيث تحسن من عملية استقبال مزود الخدمة للمؤمن لهم.