أطباء استخدموا بطاقات تأمين لمرضى دون علمهم … زيود لـ«الوطن»: لجنة سوء الاستخدام استردت مبالغ كبيرة

كشف مدير التأمين الصحي في المؤسسة العامة السورية للتأمين الدكتور نزار زيود عن ضبط المديرية للكثير من حالات سوء الاستخدام وإحالتها إلى لجنة سوء الاستخدام في المؤسسة، مبيناً أن اغلبها بحق أطباء لقيامهم بمخالفات كإدخال رقم البطاقة دون علم المؤمن له، أو لقيامهم بكتابة أدوية زيادة على احتياج المريض، أو كتابة تشخيصات وهمية أو من خارج اختصاصهم، إضافة لحالات سوء استخدام قام بها بعض المؤمن لهم.
وأكد زيود اتخاذ عقوبات بحق مقدمي الخدمة المخالفين منها الإيقاف عن تقديم الخدمة، والفصل من الشبكة، إضافة لاسترداد المبالغ عن الشهر المرتكب فيه المخالفات عن شركات إدارة النفقات الطبية، وإعلام النقابة التي يتبع لها مقدم الخدمة لاتخاذ ما يلزم من إجراءات، وبالنسبة للمؤمن لهم المخالفين بين أنه تم إيقاف بطاقاتهم وإعلام مديرية الرقابة الداخلية في الجهة التي يعمل لديها، وفي بعض الحالات التي كانت المخالفات واضحة ومثبته تمت إحالتها للهيئة المركزية للرقابة والتفتيش.
وأوضح زيود أن المؤسسة شكلت لجنة لسوء الاستخدام على خلفية كثرة الشكاوى الواردة على مقدمي الخدمة وعزوف الكثير منهم عن الاستقبال تحت ذرائع وحجج متعددة، إلى جانب قيام مزودي الخدمة بتقاضي مبالغ إضافية شكلت عبئاً مالياً على العاملين المؤمن لهم، وابتعاد البعض عن مبدأ التأمين الصحي بأنه لمن يحتاج وليس للراغب، مبيناً أن تشكيل اللجنة قلل من حالات تلاعب مزودي الخدمة الذين يعتبرونها استفادة مشروعة، مؤكداً أن اللجنة قامت باسترداد مبالغ كبيرة من جميع الأطراف ممن قاموا بسوء الاستخدام.
وبين زيود أن تعداد العاملين المؤمن لهم يتراوح بين 600 إلى نحو650 ألفاً موضحاً أن التأمين الصحي للقطاع الإداري كان استجابة لحاجة شريحة واسعة سواء لجهة الكم أو النوع من العاملين للحصول على خدمات صحية وطبية، ولكون هذه الشريحة لم تكن لديها أي طبابة تذكر، إلى جانب الوضع الضاغط من ناحية الأمور المالية والحياتية والمعيشية، فتم التوجيه لإصدار بوليصة التأمين الصحي التي تضمنت عند بدء الإصدار في عام 2010 عدداً من التغطيات شملت في المشفى خدمات بحد مالي 250 ألف ليرة أو للبدائل التي تعتبر مغطاة فقط بعد حادث، وشبكات إكليلية فقط من ضمن الحد المالي للبدائل 50000 ليرة، وبالنسبة للتغطيات خارج المشفى كانت بحد 50000 ل. س و12 زيارة لكل إجراء والأمراض المزمنة كانت مقتصرة على ضغط – سكري- ربو فقط، مضيفاً: وسعياً من المؤسسة لتلبية الاحتياجات الصحية للمؤمن لهم تم تعديل التغطيات في العام 2015 لتصبح التغطيات في المشفى بحد مالي 300 ألف ليرة بعدد زيارات مفتوح وبنسبة تحمل 10%على ألا تتجاوز 1500 ل. س كحد أقصى، وبالنسبة للتغطيات خارج المشفى كانت بحد 50000 ل. س و12 زيارة لكل إجراء، وبنسبة تحمل على الأشعة والمخابر والأدوية الموصوفة 10% والأدوية المزمنة 20% وزيارة الطبيب 0 %، وتابع: استمر الأمر لحين تم تعديلها مرة ثانية في العام 2017 فأصبحت التغطيات في المشفى بحد مالي 500 ألف ليرة سنوياً بعدد زيارات مفتوح وبنسبة تحمل 10%، وبالنسبة للتغطيات خارج المشفى الحد المالي 50000 ل. س يضاف مبلغ 25000 للمؤمن الذي لديه أدوية مزمنة، وعدد الزيارات 12 زيارة لجميع الإجراءات الخارجية (طبيب –أشعة – مخابر-أدوية موصوفة)، بنسبة تحمل 25% من كل إجراء. على حين الأدوية المزمنة 12 زيارة بنسبة تحمل 25%.
وأشار زيود إلى وجود الكثير من التحديات والمعوقات والصعوبات التي اعترضت مشروع التأمين الصحي وحسن سيرته وتطوره بالشكل المناسب والمطلوب منها ما يتعلق ببيئة العمل الداخلية ومنها ما يعـود لعوامل خارجية ومنها على سبيل الذكر لا الحصر ارتفاع جميع القيم والكلف المالية للخدمات الصحية المقدمة وعزوف مزودي الخدمة عن تقديم الخدمة كل بحسب اختصاصه وتقاضي فروقات مالية إضافية وضعـف التعـاون من الجهات المؤمن لها وضعف حلقة التواصل مع المؤسسة وكذلك غياب الدور المنوط بالشركاء في العملية التأمينية، مضيفاً: يواجه اليوم التأمين الصحي صعوبة في تقديم الخدمة بسبب ارتفاع الاسعار وذلك ينعكس بالتالي على الرصيد الخاص بكل مؤمن له، ليصبح كافياً فقـط لبضعة أشهر وليس على مدار العام.
وأكد زيود وجود تململ من مقدمي الخدمات وخاصة المشافي لجهة الأسعار المحددة والتي بنظرهم أصبحت اليوم في ضوء زيادة الأسعار غير كافية.
ولفت مدير التأمين الصحي إلى أنه رغم الأوضاع والظروف والأحداث الأمنية والحرب على سورية استمر تقديم خدمة التأمين الصحي حتى بالمناطق الساخنة وفي أشد الظروف وأسوء الحالات بحسب الإمكانات المحدودة والشروط العقدية المحددة، مضيفاً: وتم التوجيه لشركات إدارة النفقات الطبية للتصدي لذلك لكي تصبح بطاقة التأمين الصحي سارية المفعول على كامل الجغرافيا السورية والعمل على المعالجات بشكل لحظي وفوري من خلال جميع وسائل الاتصال المتاحة.
وبين زيود أن قيمة الخدمات المقدمة خلال العام 2018 في المشافي بلغت 3.2 مليارات ليرة، على حين بلغت قيمة الأدوية الحادة المقدمة لمرضى التأمين 1.5 مليار ليرة ووصلت قيمة الأدوية المزمنة المصروفة لهم نحو 1.4 مليار ليرة، على حين بلغت قيمة التحاليل المخبرية المجراة أكثر من 736 مليون ليرة، وقيمة الصور والأشعة أكثر من 247 مليون ليرة.
وأكد زيود أن التأمين الصحي بعقل وفكر الحكومة، مشيراً إلى توجيه الحكومة للمؤسسة بالاستمرارية وبدعم مشروع التأمين الصحي بشكل دائم ومستمر للنهوض به وتقديم الخدمة التأمينية لمستحقيها حيث يتم دعم القسط سنوياً بمبلغ /6500/ل. س عن كل مؤمن له بالقطاع الإداري.
وتابع: كي نكون أكثر إنصافاً هذا المشروع قدم الشيء الكثير ومازال يقدم من خدمات وتغطيات، وهنا لابد من التنويه وبشكل أساسي إلى الفجوة العميقة ما بين البدل وما هو مقدم كغطاء تأميني، واليوم كقراءة سريعة ونظرة أولية للإيراد قياساً بالإنفاق يتوضح لنا ما تحدثنا عنه، وللعلم تغطيات كهذه وخدمات لبوليصة القطاع الإداري تباع بضعفي أو ثلاثة أضعاف وفق آلية احتساب البدل، لافتاً إلى إحصائية المديرية في العام 2018 والتي بلغت فيها قيمة بدلات التأمين الصحي 6.7 مليارات ليرة، على حين بلغت المطالبات 9.9 مليارات ليرة.
وأكد زيود ضرورة معالجة المعوقات والصعوبات وإيجاد بيئة عمل صحية وصحيحة وبيئة قانونية وتشريعية وبيئة برمجية تربط جميع أطراف العملية التأمينية، إضافة إلى أتمتة جميع الأعمال وتوافر الكادر الإداري والفني ومصادر التمويل المستدامة ليتم ردم الهوة ما بين البدل والغطاء التأميني والتفكير لجهة إنشاء خلق جديد يعمل تحت مظلة الحكومة، والتوجيه لتأمين العائلات (الزوجة والأولاد) وتأمين المتقاعدين للوصول لمراحل لاحقة كفكر تأميني إستراتيجي لتأمين المواطنين السوريين كافة.
وعن السبب في حصول السورية للتأمين، مديرية التأمين الصحي، على النسبة الأكبر من محفظة التأمين الصحي بالسوق التأمينية السورية، اعتبر زيود أن ذلك يعود لحسن الاستقبال والعناية والإيفاء بالالتزامات والمعالجة ضمن حدود الصلاحية والإمكانية والشروط العقدية إضافة إلى السرعة بالتسديد للشركات ومن خلالهم لمزودي الخدمات على مختلف أنواعهم.
وبين أن فعالية وأداء شركات إدارة النفقات الطبية يتمايز من شركة لأخرى تبعاً لمعايير ومحددات مختلفة وكثيرة يتم التقييم للشركات على أساسها أهمها رضى المؤمن له.
وأشار زيود إلى أنه يتم العمل على تطوير مشروع التأمين من خلال لجنة وزارية تجتمع بشكل دوري ومنتظم وعن هذه اللجنة انبثقت لجان متفرعة تقوم باجتماعات وورش عمل تعنى بمعالجة ملف التأمين الصحي ووضعه على السكة الصحيحة.