في «الإثنين التأميني»: 30 بالمئة سوء الاستخدام في التأمين الصحي

| عبد الهادي شباط

نافشت ندوة الإثنين التأميني أمس موضوع العلاقة بين شركات إدارة النفقات الطبية ومزودي الخدمة، فيما إذا كانت علاقة منافسة أم شراكة، وذلك وسط حضور زاد عن 70 شخصاً. إذ تأتي أهمية الندوة والعنوان كونها تتابع طروحات ملتقى التأمين الوطني الأول في سورية الذي ركّز على موضوع التأمين الصحي من خلال إفراد جلسة خاصة له ومناقشة كل الآراء والطروحات التي تم تقديمها لتطوير وتحسين واقع الخدمات المقدمة.
وفي تصريح لـ«الوطن» أكدت مديرة إحدى شركات إدارة النفقات الطبية ميريلا المعمر أنه لابد أن تكون العلاقة بين كل أطراف عملية التأمين الصحي من شركات الإدارة ومزودي الخدمات علاقة شراكة وتكامل لأن هذه العلاقة التشاركية هي التي تسمح بأن يربح كل الأطراف معاً بمن فيهم حامل البطاقة الذي يستطيع وقتها الحصول على أفضل خدمات ممكنة بيسر وسهلة.
كما بينت معمر أن لشركات الإدارة دوراً مهماً عبر تقديم الدعم المعلوماتي لمزودي الخدمة وتطبيق المعايير الدولية من توحيد الترميزات الطبية والمصطلحات وربط جميع الأطراف في العملية التأمينية، وتنظيم العلاقة فيما بينهم، تمهيداً للوصول إلى ملف طبي موحد يمكّن كل مزودي الخدمة من الاطلاع عليه في حال رغب المؤمن له ذلك مع الحفاظ على الخصوصية والسرية لهذا الملف.
واعتبرت أن نجاح الوصول إلى ملف طبي واحد إلى جانب تطبيق الوصفة الإلكترونية يسهم بشكل فعال في الحدّ من حالات سوء الاستخدام للبطاقة التأمينية التي تعاني منها معظم الشركات، مبينة أن نسبة سوء الاستخدام تصل لأكثر من 30 بالمئة على حين تقترب عالمياً من 15بالمئة، ويمكن تخفيض نسبة سوء الاستخدام لدينا في حال تطبيق الملف الطبي والوصفة الإلكترونية بشكل جيد إلى مستوى أقل من المتداول عالمياً والوصول لنسبة لا تزيد على 5 بالمئة، مبينةً أنه يتم حالياً العمل على ضبط حالات سوء الاستخدام عبر الزيارات الميدانية وطلب الموافقات من الشركة وإدارة المطالبات وإدارة الجودة التي تعمل على دراسة كل الحالات وربطهــا.
وبينت أهمية كل الآراء التي قدمت خلال الملتقى حول واقع التأمين الصحي ومن قبل كل العاملين في هذا النوع التأميني، حيث تتجه الأمور نحو إعادة التسعير للمنتج ووضع حد أدنى يمنع ويحد من حالة الخسارة وضمن تحقيق جودة الخدمة التي يتطلبها السوق ويرغب بالحصول عليها المؤمن، حيث لا يوجد توازن حالياً بين الأقساط والتعويضات التي تقدم في هذا المجال حيث ترتفع نسبة التعويضات على الأقساط وهو ما يحقق خسارة مستمرة ويسهم في تراجع مستوى وجودة الخدمة.
ونوهت بأن توصيات الملتقى التأميني الوطني الأول الذي انعقد مؤخراً في دمشق في حال تم تطبيقها بشكل جيد من شأنها أن تعبد الطريق نحو الوصول لقطاع تأميني ناجح ويلبي رغبة ومتطلبات السوق المحلية وخاصة خلال المرحلة المقبلة التي ستشهد إعادة إعمار في مختلف القطاعات وخاصة القطاعات الاقتصادية، وخاصة أن التوصيات ركزت على موضوع إعادة دراسة تعرفة التأمين الصحي والخدمات المرتبطة بها ومراقبة عقود الشركات وفق الدراسات تعدها الهيئة للتأكد من كفاءة وعدالة التسعير مع شروط العقد والتغطيات.
ووضع نظام للتأمين الصحي يحدد واجبات ومسؤوليات جميع الأطراف وإدراج واستخدام الأنظمة الالكترونية بما يخدم جودة خدمة التأمين الصحي بما فيها الوصفة الالكترونية والملف الموحد للمستفيدين من الخدمات الصحية.