هل هي إجراءات لحماية الشركات ومعاقبة المواطنين؟! … دليل سوء استخدام التأمين الصحي: العقوبات مسلكية لمقدمي الخدمات المخالفين

| محمد راكان مصطفى

أقرّت لجنة سوء استخدام التأمين الصحي في المؤسسة العامة السورية للتأمين، في اجتماعها الثاني دليل سوء استخدام التأمين الصحي، الذي أعدته المؤسسة وتم عرضه على النقابات والجهات المعنية بتقديم التأمين الصحي للقطاع الإداري.
وقدمت كل من نقابتي الأطباء والصيادلة ملاحظتهما على الدليل من حيث الإجراءات التي سيتم تطبيقها بحق من يسيء استخدام بطاقة التأمين الصحي سواء من مقدمي الخدمة أو من المؤمنين، وقامت اللجنة بدراسة المقترحات المقدمة حول كيفية معالجة كل إساءة وطريقة التعامل معها وفق الإجراء المناسب بما يحفظ حقوق المؤسسة العامة السورية للتأمين.. وحددت اللجنة ضمن هذا الدليل حالات سوء الاستخدام للتأمين الصحي من المؤمن له حيث يتم في كثير من الحالات استخدام بطاقة التأمين الصحي من غير صاحبها أو إجراء زيارات متكررة للأطباء لكتابة وصفات وصرفها من دون وجه حق أو استبدال الدواء بمبالغ مالية أو أدوية غير مغطاة تأمينياً وبالتالي أي إساءة من هذا النوع سوف تتخذ اللجنة قراراً بإيقاف بطاقة المؤمن له وإبلاغ جهته بهذا التجاوز إضافة لاسترداد المبلغ المالي من المؤمن له من خلال جهته في حال الحصول عليه من دون وجه حق.. وبالنسبة لإساءة استخدام التأمين الصحي من الصيادلة، وجدت النقابة أنه لا مانع من وضع مزودي الخدمة تحت المراقبة لضمان حسن التعامل وإثبات وجود إساءة استخدام، مع ضرورة أن تكون المعالجة عن طريق النقابة لاتخاذ الإجراء المناسب من عقوبات مسلكية.
كما ناقشت اللجنة مجموعة من حالات الإساءة التي يقوم بها بعض الصيادلة والتي تراوحت بين عدم الالتزام بالأدوية المكتوبة بالوصفة الطبية، أو وجود حجم مطالبات مرتفع للصيدلية، أو إدخال وصفات وهمية لأرقام بطاقات مؤمنين دون علمهم، وصرف مطالبات دون زيارة طبيب، أو من خلال استبدال بعض الأدوية أو كامل الأدوية بمبالغ مالية أو مستحضرات أخرى، وفي هذه الحالات ستقوم اللجنة باتخاذ إجراء يتناسب مع حجم الإساءة سواء لناحية تحديد نسب الخصم أو توجيه تنبيه للصيدلي من قبل نقابته وصولاً إلى الفصل من الشبكة الطبية للمؤسسة العامة السورية للتأمين. وفيما يتعلق بالإساءة الطبية الممارسة من (الأطباء-المخابر-المشافي) والتي شملت إجراء عمليات جراحية لا مبرر لها وغير مغطاة بالتأمين مثل العمليات التجميلية، وقيام مزود الخدمة بتقاضي مبالغ مالية تتجاوز نسبة تحمل المؤمن له وغيرها من المخالفات الأخرى، حيث حددت اللجنة الإجراء المناسب لكل إساءة على أن يتم توجيهه من النقابة لاتخاذ الإجراء المسلكي المناسب بحق الطبيب.