تفاصيل التأمين الصحي النهائية على طاولة وزير المالية: تقليص عدد المعاينات إلى 12 في العام.. والحدّ التأميني في المشفى على أساس سنوي وليس كل معالجة!

| محمد راكان مصطفى

قدمت المؤسسة العامة السورية للتأمين تصورها النهائي لوزير المالية حول إعادة هيكلة بوليصة التأمين الصحي وإعادة هيكلة البدلات والأتعاب الإدارية لشركات النفقات الطيبة وذلك بعد المناقشة مع الأمانة العامة لرئاسة مجلس الوزراء للمشروع الموضوع لإعادة هيكلة بوليصة التأمين الصحي للقطاع الإداري وإعادة هيكلة البدلات والأتعاب الإدارية لشركات النفقات الطبية.
وجاءت رؤية المؤسسة المتضمنة بكتاب (حصلت «الوطن» على نسخة منه) بإقرار تعرفة تأمينية وسيطة للقطاعين الإداري والاقتصادي تحقق انخفاض معدلات الشكاوى من المؤمن لهم ومزودي الخدمة، وتضمن استقبال المؤمن لهم بشكل جيد وحضاري، وسهولة تطبيق الإجراء والرقابة عليه بحيث يتم توقيع عقد واحد مع مزود الخدمة لجميع حاملي بطاقات التأمين الصحي الصادرة عن المؤسسة، لزيادة إقبال القطاع الاقتصادي والخاص على التأمين الصحي لدى المؤسسة وتحويل صناديق الرعاية الطبية إلى التأمين الصحي ما يخفض من تكاليف المؤسسة، ويرفع معدلات الاستفادة من البطاقة التأمينية.
على حين إن سلبيات هذه الإجراء تنعكس بزيادة الكلفة على المؤسسة والتي ستزيد تكلفة المطالبات بحدود 60% وفق النموذج التنبؤي، كما أن الدراسة لم تلحظ أثر ارتفاع الأدوية مؤخراً والذي يتراوح بين 75% و400% وبالتالي سيكون لها أثر متوقع على المطالبات بزيادة تتراوح بين 2 إلى 4 مليارات ليرة سورية حسب التقديرات الأولية.
وبالنسبة لتغطيات بوليصة القطاع التأمين الصحي للقطاع الإداري وفق اقتراح المؤسسة رفع نسبة التحمّل على الأدوية والمخابر والإجراءات الشعاعية والإجراءات داخل المشفى من 10% إلى 25% ليتحمل المؤمن له جزء من التكلفة المتزايدة ويخفف من حالات سوء الاستخدام.
إضافة إلى إلغاء تعدد الزيارات الطبية لكل إجراء من طبيب وصيدلي ومخابر وأشعة بواقع 12 زيارة لكل إجراء واعتبار المؤمن له الحق بـ12 زيارة إجمالية خلال العام لكل الإجراءات ما عدا الأدوية المزمنة واعتبار معاينة الطبيب هي منشأ للخدمات الأخرى بحيث تكون الخدمات الأخرى مرتبطة بمعاينة الطبيب.
إضافة إلى اعتبار الحد التأميني داخل المشفى كحد مالي سنوي وليس لكل زيارة داخل المشفى، وإعطاء المؤسسة الصلاحية بإيقاف تغطية بعض الإجراءات حسب الحالة (أمراض الرشح- الآلام غير معروفة السبب وغيرها من الأعراض العامة) استناداً إلى معدل تكرار هذه التشاخيص والإجراءات.
بالإضافة إلى وضع رؤية لحلول خاصة لمشكلة سوء استخدام البطاقة التأمينية، وإعادة النظر بالأتعاب الإدارية التي تتقاضاها شركات الإدارة، وحصر الأتعاب الإدارية بنسبة من البدل التأميني دون تقاضي شركات الإدارة أي أتعاب من المطالبات الخاصة بالمؤمن لهم، وتحويل حصة شركات الإدارة من المطالبات إلى المؤسسة، وأن يتم تبني نظام جديد للمحاسبة مع شركات الإدارة يقوم على المشاركة بالربح والخسارة وتبني معدل الخسائر كأساس لاحتساب أتعاب شركة الإدارة بحيث تحصل شركة الإدارة على نسبة من البدل فقط (إلغاء الاقتطاعات على مزود الخدمة وحصول المؤسسة على هذه الاقتطاعات) بحيث إن زيادة معدل الخسارة لدى الشركة (دليل عدم الكفاءة) يرتب عليها انخفاضاً في الأتعاب الإدارية الخاصة بها بحيث تتم المباشرة بسحب العقود من الشركة في حال زاد معدل الخسارة عن 150%. وإعطاء المؤسسة صلاحية أكبر بفرض عقوبات على مزودي الخدمة وعلى المؤمن لهم في حال إساءة الاستخدام، وإعادة النظر بالاقتطاعات التي تحصل عليها النقابات الطبية.
وفي السياق نفسه قامت اللجنة المكلفة مهمة وضع قواعد لتسعير الخدمات والتعرفات الطبية وتوحيدها، بوضع صيغة عقد موحد للمشافي تشمل كل الخدمات التي يمكن تقديمها للمريض ضمن المشفى وقامت باقتراح أسعار لهذه الخدمات والإجراءات في المشفى على ثلاث فئات حسب التصنيف التأميني للمشفى وإمكانياته.
وبينت اللجنة في كتابها إلى مدير عام المؤسسة (حصلت «الوطن» على نسخة منه) أنها راعت الأسعار الواردة في القرار 79/ت الصادر عن وزير الصحة وأضافت بعض التفاصيل التي لم ترد صراحة في القرار السابق، التي لا يوجد ما يمنع إضافتها وتتعلق بتفاصيل العمل الطبي ومعوقاته (كبدل الخدمات الفندقية وبدل التعقيم وأجور الأجهزة الطبية والشعاعية..) كما راعت أن تكون أجور الأطباء واحدة في جميع المشافي، وقامت اللجنة بإجراء تدقيق لواقع العقود مع المشافي واقتراح عقد جديد، مقترحة أجوراً للمعاينات في العيادات الطبية والمراكز والمشافي للأطباء الاختصاصيين حسب عدد سنوات الخبرة والأطباء العامين، مقترحة أجور المعاينات الطبية 1000 ليرة سورية للطبيب الأخصائي أقل من 10 سنوات و1500 ليرة سورية للطبيب الخبير أكثر من 10 سنوات و300 إلى 400 ليرة للطبيب العام.
ووضعت اللجنة مقترح أسعار للمراكز الشعاعية يتناسب مع وضع العمل في هذه المراكز سواء أكانت ضمن المشفى أو خارجه، ومقترح أسعار مراكز تفتيت الحصيات البولية، الأسعار التفضيلية للإجراءات القلبية التشخيصية والعلاجية وجراحة القلب، وتعد الأجور الواردة في مقترح العقد للإجراءات الهضمية هي الحد الأعلى في حال تم الاتفاق مع المراكز الطبية أو العيادات المجهزة لإجراء التنظير الهضمي.
واقترحت اللجنة وضع شروط جزائية في الملحق المالي تلزم المشفى بالعقد كأن تلزم المشفى بإعلام المؤسسة أصولاً برغبتها بفك العقد قبل شهر من تاريخ إيقاف العمل بالعقد وإلا يطبق حسم 15% من مطالبات شهر غير مسدد، وفي حال الشكوى المثبتة على المشفى (عدم استقبال مريض – تقاضي مبالغ إضافية – استقبال مرضى شركة إدارة نفقات محددة وعدم استقبال مرضى من شركة أخرى)، وفي حال تعديل الفواتير أو تغيير تسميات الإجراءات الطبية المقدمة للمريض بغاية تحصيل مبالغ غير مبررة أو تصدير فواتير للمستهلكات أو البدائل الصناعية لا تتماشى مع الأسعار الرائجة يطبق حسم 5% من مطالبات شهر غير مسدد.
في حال تكرار الشكاوى المثبتة على المشفى يتم إيقاف العقد وإحالة الملف إلى لجنة سوء الاستخدام.