تضاعف معدلات الاستفادة من بطاقة التأمين الصحي وسوء الاستخدام من الأسباب!!

| محمد راكان مصطفى

يبدو أن المؤسسة العامة السورية للتأمين تعمل باتجاه تقليص دور شركات إدارة النفقات الطبية في ملف التأمين الصحي. إذ بينت مذكرة أرسلتها المؤسسة إلى وزير المالية حصلت «الوطن» على نسخة منها أنه في المرحلة القادمة سوف تتم عمليات الدفع عن طريق المؤسسة، لتنحصر مهمة شركات الإدارة بدراسة المطالبات طبياً، أي إعطاء الموافقة فقط، بحيث يتولى نظام «شمس» الإلكتروتي التي تعمل به المؤسسة باقي عمليات التدقيق والمتابعة والدفع.
وتفيد المذكرة ببدء تراجع دور شركات الإدارة، وازدياد الرقابة عليها، من خلال نظام شمس المعلوماتي الذي تم تطويره انطلاقاً من المعوقات التي تصادف أطراف العملية التأمينية والذي بدئ العمل به من تاريخ 1/1/2015.
كما تم إلغاء الدور المقدم لشركات الإدارة بشكل عملياتي ليس فقط من خلال البطاقات الجديدة التي لا تحمل اسماً إلا اسم المؤسسة حيث يتم في المؤسسة تسعير وإنتاج العقد وإصدار كل بيانات الاكتتاب من أرقام تأمينية وغيرها، بالإضافة إلى ملاحق الحذف والإضافة والتغطيات والاستثناءات وجميع المعلومات المتعلقة بالعقد، وبيانات الوصفات المزمنة ومعالجة الشكاوى وتم إعطاء هذه البيانات إلى شركات الإدارة لتخديم العقد طبيا، الشيء الذي أعاد شركات الإدارة إلى وظيفتها الأساسية وهي تخديم العقد طبياً، حيث انحصر دورها اليوم في إعطاء الموافقات لمزودي الخدمة بناء على شروط العقد الواردة من المؤسسة وتجميع المطالبات في كتلة شهرية يتم إرسالها للمؤسسة لتدقيقها بناء على المطابقة مع تقرير المطالبات الصادر عن نظام شمس لتقوم شركات الإدارة بالدفع لمزود الخدمة، وتقوم المؤسسة من خلال نظام شمس بمراقبة الدفع لمزودي الخدمة بشكل آني.
وحسب المذكرة، فقد بلغ عدد المؤمنين صحياً في القطاع الإداري نحو 650 ألف مؤمن له. في حين بلغ عدد مزودي الخدمة 7561 بعد أن كانوا نحو 3200 مزود خدمة بداية عام 2015، وذلك نتيجة تسهيل الإجراءات والإسراع بعمليات التدقيق والمراقبة وإلغاء الورقيات والعمل بنظام المطالبات الإلكتروني الذي أدى إلى توسع الشبكة الطبية في جميع المحافظات.
وأوضحت المذكرة أن معدلات الاستفادة من حيث عدد المستخدمين للبطاقة التأمينة من خلال مطالبات طبية من كل 100 حامل للبطاقة ارتفعت من نحو 30% عام 2014 إلى نحو 93% اليوم، (أي تضاعفت مرتين) وهو ما يدل على الإقبال الكبير على الخدمة وترسيخ أهمية التأمين الصحي لدى المؤمن لهم نتيجة ارتفاع الخدمات الطبية.
كما أن معدل كثافة المطالبات وهو عدد المطالبات التي يجريها المؤمن الواحد سنوياً ارتفع من 2.5 وسطياً عام 2014 وما قبل ليصل إلى نحو 6.8 عام 2015 وهو ما يدل على تكرار استخدام البطاقة التأمينية من المؤمن له، إضافة إلى ارتفاع متوسط تكلفة المطالبة الواحدة إلى نحو 8 آلاف ليرة سورية مقارنة مع 2300 ليرة سورية عام 2014 وما قبلها، مع العلم أن المؤمن له يستطيع القيام بـ12 مطالبة للخدمة خارج المشفى وعدد غير محدد من المطالبات داخل المشفى ضمن السقوف المالية المتاحة له، ما يدل على أن مشروع التأمين الصحي يقدم خدمات مهمة وواضحة للمؤمن لهم تفوق بكثير ما يدفعه المؤمن له.
من جهة أخرى بين مختص في التأمين لـ«الوطن» أن ارتفاع معدلات الاستفادة من البطاقة وفق ما جاء في المذكرة قد يعود جزء منه لسوء استخدام بطاقة التأمين الصحي، التي تتيح لمقدمي الخدمة الطبية إدخال رقم البطاقة عدة مرات من دون معرفة المؤمن له وهذا سبب حقيقي وراء زيادة الاستفادة، رغم الجهود الكبيرة التي تبذلها المؤسسة في محاولات ضبط هذه العملية، وإشعار المؤمن له باستخدام البطاقة عن طريق رسائل على الموبايل لضمان عدم استخدام البطاقة من مزودي الخدمة من دون معرفة المؤمن له صاحب البطاقة، كما أنه لا يمكن اغفال تحسن الثقافة التأمينية في مجال التأمين الصحي.
وأوضح أنه يتم العمل من المؤسسة على تجهيز تطبيق يحمل على أجهزة الاتصال الخلوي يتيح للمؤمن له إمكانية الاطلاع على ملفه التأميني ومعرفة المستهلكات وأسماء الأطباء والمعاينات إضافة إلى الشبكة الطبية التي تتيح معرفة مزودي الخدمة وعناوينهم، إضافة إلى قيام التطبيق برسم مسار من مكان وجود المؤمن له وصولاً إلى مكان مقدم الخدمة، وبالوقت نفسه يقوم التطبيق بإشعار مقدم الخدمة برغبة المؤمن بمراجعته وإخطاره بالزيارة.